問診フォーム|松山市の鍼灸院|半身不随、うつ病、がん、不妊症

中医鍼灸 越智東洋はり院

0899575997

営業時間 9:00~12:00/14:00~19:00(祝日は12:00まで)
休診日  日曜日・祝日午後

問診フォーム

中医鍼灸問診票

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
印の問診項目は中医鍼灸治療をするために必要な最低限の内容であるため、必須項目となっております。
お手数とは思いますが、ご協力お願いいたします。

お名前

ふりがな
メールアドレス

確認のため、もう一度入力してください。

電話番号
- -
年齢
性別
住所
-


業種

仕事内容

お問い合せ内容

最も気になる症状は?
いつどのように起こってどんな時にひどくなりますか?
思い当たる原因はありますか?
特につらくなる時間帯はありますか?
他に治していきたい症状や病気はありますか?
今までに大きな病気や怪我をしたことはありますか?
現在、服用している薬や他に受けている治療はありますか?




ページトップへ